Risa y terapias positivas: moderno enfoque y aplicaciones prácticas en medicina
Por Ramon Mora Ripoll e Isabel Quintana Casado
La exploración de las posibilidades de estrategias centradas en las emociones positivas es algo sugerente para la investigación y muy probablemente útil para incrementar la eficacia de los tratamientos. La risa y el humor se han clasificado dentro de las 24 fortalezas personales y se los considera una de las actividades más proclives al bienestar subjetivo, el saboreo y la promoción de los estados de flujo. La terapia de la risa, clasificable entre las terapias alternativas o complementarias en medicina, es el conjunto de técnicas e intervenciones terapéuticas para conseguir experimentar risa que se traduzca en los beneficios fisiológicos y psicológicos conocidos. El reciente advenimiento de la psicología positiva ha despertado un grandísimo interés y expectación sobre los beneficios de aplicar el trabajo con recursos positivos a la terapia de la risa (y a otras terapias mentecuerpo). Por lo tanto, nace con este moderno enfoque, la terapia positiva con risa, como complemento de la terapia de la risa "general" y de la psicología positiva, con sus aportaciones y sus limitaciones. Los profesionales sanitarios pueden ejercer un importante papel para difundir los beneficios de las "terapias positivas" y aplicarlas en condiciones reales, tanto para los pacientes como para ellos mismos.
Las emociones positivas y la salud
Cuando se han estudiado las emociones humanas, clásicamente se ha venido otorgado mucha más importancia a las emociones negativas que a las positivas. Partiendo del hecho de que su valor adaptativo se ha demostrado indispensable en la especie humana, el estudio de las emociones positivas resulta necesario y debe abordarse con el mismo rigor científico. No obstante, las emociones positivas y negativas no son mutuamente excluyentes, sino que ambas coexisten en el mismo sujeto y se manifiestan de forma multidimensional, por lo que hay que considerar ambos tipos de emociones de forma independiente. Disminuir las emociones negativas, por ejemplo, no traerá consigo un aumento de las positivas. Para Seligman1, las emociones positivas se determinan y clasifican según los pensamientos que genera el pasado (satisfacción, orgullo, complacencia, otras), el presente (alegría, triunfo, diversión, elevación, fluidez, otras) y el futuro (optimismo, confianza, esperanza, fe, otras), que son independientes y pueden presentarse juntas o de manera individual.
Entre los beneficios derivados de experimentar emociones positivas se han descrito los siguientes: a) mejoran la forma de pensar2,3; b) se relacionan con el estado de salud, mayor bienestar, calidad de vida y supervivencia4,5, y c) mejoran la capacidad de afrontamiento ante la adversidad6,7.
En consecuencia, continuar explorando las posibilidades de estrategias centradas en lo positivo es algo sugerente para la investigación y muy probablemente útil para incrementar la eficacia de los tratamientos. No obstante, previamente será necesario hacer un esfuerzo de observación para identificar estados emocionales positivos e intentar intensificarlos después, ya que, por un lado, en el vocabulario existen más términos para referirse a emociones negativas que a emociones positivas y, por otro, muy probablemente ello condiciona que se sea mucho más consciente de los estados afectivos negativos que de los positivos y agradables.
El optimismo y la felicidad
El optimismo es una característica psicológica disposicional que remite a expectativas positivas y a proyectos de futuro8, aunque también hace referencia a la manera en que nos explicamos a nosotros mismos los acontecimientos de la vida9. Una persona optimista es la que interpreta sus contratiempos como causados por circunstancias externas, específicas, superables y pasajeras. Las personas pesimistas, por el contrario, piensan que la causa de sus problemas es interna y personal, general y permanente. Y ocurre exactamente lo opuesto en cuanto a los acontecimientos positivos: los optimistas creen que tienen una causa interna, permanente y general, mientras que los pesimistas creen que obedecen a motivos externos, temporales y específicos.
El optimismo es una de las emociones positivas más importantes de la investigación en psicología positiva, moderna rama de la psicología que busca comprender, a través de la investigación científica, los procesos que subyacen a las fortalezas personales y las emociones positivas del ser humano10. El optimismo no lleva implícita la negación de la realidad o la evitación de problemas ni es la única forma válida de afrontar la vida11. Hay ocasiones en las que el pensamiento negativo es positivo. De ahí que desde la psicología positiva se abogue por un optimismo flexible o inteligente12, adaptable a los estados de alerta necesarios para afrontar las distintas situaciones. Se ha demostrado de una forma consistente que el optimismo incide en la salud, el bienestar y la calidad de vida13,14: palía el sufrimiento y el malestar, determina la manera en que se afronta la ansiedad y el estrés, y lleva asociados hábitos de vida más saludables. Existen muchos estudios que relacionan el optimismo con la salud y la longevidad15. Aunque se sabe que los genes influyen en el desarrollo de una personalidad optimista o pesimista, otras numerosas variables y circunstancias del entorno acaban determinando las formas de afrontar las diferentes situaciones que ocurren en la vida. No obstante, es posible educarlas hacia el optimismo mediante técnicas de terapia cognitiva, como el modelo de Seligman16, que permiten establecer un diálogo interior alternativo que facilita la supresión o modificación de los pensamientos pesimistas mediante el cuestionamiento de las propias creencias.
Los estudios disponibles parecen demostrar que la mayoría de las personas manifiestan ser "felices". Aunque se sabe que se nace con una carga de felicidad heredada, que puede ser de hasta el 50% de la total, la otra mitad de la felicidad se "adquiere" en dependencia del entorno y muy especialmente del factor que más poder explicativo presenta: la personalidad. En particular, el binomio introversión-extroversión es el que se muestra más constante en diferentes estudios y para diversos países y culturas17,18. Las personas extrovertidas tienden a reírse y divertirse con más frecuencia y se sienten más felices que las introvertidas. Pero lo que realmente parece importar, según los estudios disponibles, no es ser o no ser extrovertido, sino rodearse de gente extrovertida, comportarse y actuar como tal. Cada persona, independientemente de su personalidad, puede modificar su conducta y aprender a comportarse en un determinado grado de extroversión y aumentar, acumular o "adquirir" más felicidad.
La felicidad es un concepto con muchos matices y connotaciones, por lo que en literatura biomédica es preferible utilizar el término bienestar subjetivo19, más neutro y con menor número de significados añadidos, aunque su definición sigue siendo compleja y va más allá de la simple experimentación de placeres o buenos momentos (teorías hedonistas). Puede incluir tanto emociones positivas (alegría, ilusión, triunfo, diversión, esperanza, amor, otras) como otras emociones no precisamente positivas (reto, compromiso, dolor, otras), lo cual indica lo complejas que pueden ser las experiencias humanas "felices", en las que se imbrican y coexisten lo positivo y lo negativo. Seligman1 distingue tres tipos de felicidad: la vida placentera, basada en la acumulación de placeres; la buena vida, asentada en la experimentación de emociones positivas, y la vida significativa, en la que participan las gratificaciones, estados mucho más duraderos que implican más pensamientos y emociones y en los que se entra en contacto con las virtudes y fortalezas personales que se desarrollan y expresan a voluntad. Las gratificaciones suelen acompañarse de estados o experiencias de flujo20, durante los cuales el tiempo vuela y la persona se encuentra totalmente absorta, saboreando el momento presente, en una actividad para su propio placer y disfrute. De entre las posibles, las actividades físicas (deportes, baile, yoga, etc.), las actividades de los sentidos (música, arte, gastronomía y otras), las actividades intelectuales (escritura, lectura, poesía, teatro, idiomas) y la risa y el humor (descritos como una de las 24 fortalezas personales21) son las más proclives al saboreo y la promoción de los estados de flujo.
La risa y el humor: algunas definiciones previas
Aunque una disertación completa sobre las teorías de la risa y del humor escapa a los límites de esta revisión, algunos conceptos y definiciones son de obligada referencia como introducción. En el lenguaje cotidiano, hay poco acuerdo y mucha confusión en la aplicación de esta terminología, lo que se agrava por los numerosos matices y acepciones que imponen los distintos idiomas. A nuestros efectos, el humor se define como uno de los estímulos que pueden ayudar a reír y sentirse feliz. El sentido del humor es un rasgo psicológico que varía considerablemente y permite responder a diferentes tipos de estímulos de humor. Y la risa es una respuesta psicofisiológica22,23, al humor o cualquier otro estímulo risible (emociones positivas, pensamientos placenteros, por contagio, etc.), cuyas características externas son24: a) contracciones enérgicas del diafragma acompañadas de vocalizaciones silábicas repetitivas, típicamente audibles como "ja, ja" o "jo, jo"; b) expresión facial característica; c) movimientos corporales, y d) una serie de procesos neurofisiológicos asociados. Internamente, la risa se asocia a una emoción positiva identificable (hilaridad). En consecuencia, humor y risa son eventos diferentes (aunque a menudo relacionados). Mientras que el humor es un estímulo y puede ocurrir sin risa, la risa es una emoción/respuesta y puede ocurrir sin humor16.
Terapia de la risa: indicaciones y posología
La literatura biomédica disponible hasta la fecha avala diferentes indicaciones y beneficios fisiológicos de la risa (tabla 1)24-28. En consecuencia, la terapia de la risa, clasificable entre las terapias complementarias o alternativas, es el conjunto de técnicas e intervenciones terapéuticas mentecuerpo (aplicables a una persona o a un grupo) que conducen a un estado/sentimiento controlado de desinhibición para conseguir experimentar risa que se traduzca en los beneficios de salud descritos29. La risa es universalmente bien tolerada y sus efectos secundarios son muy limitados. Sus contraindicaciones son casi inexistentes, aunque se aconseja tener precaución en pacientes en determinados estados de salud, tales como cirugía reciente, cardiopatías o glaucoma. En cualquier caso, la risa no estará indicada cuando suponga incomodidad evidente o dolor adicional.
En el ámbito clínico, la terapia de la risa puede utilizarse con orientación preventiva o como opción terapéutica complementaria o alternativa a otras estrategias terapéuticas establecidas. En el ámbito social, propone principalmente intervenciones preventivas destinadas a potenciar los beneficios de salud en el entorno laboral, comunitario, familiar o personal. Cada sesión individual de terapia de la risa tendría que asegurar que, a solas o en grupo, se pueda experimentar "risa intensa a carcajadas", apoyada con prensa abdominal y adecuada impostación, durante un mínimo acumulado por sesión de 3 min. Con esta finalidad, la duración mínima de una sesión individual es de unos 20 min (hasta un máximo recomendable de 2 h), y se debería realizar un mínimo de dos sesiones por semana con una duración total no inferior a las 8 semanas. Transcurridas las primeras 8 semanas recomendadas, deberá evaluarse el resultado del programa, de manera individualizada (respuesta terapéutica en función de las condiciones iniciales), y la conveniencia de prolongarlo en consecuencia29.
Risa y terapias positivas: moderno enfoque
El reciente advenimiento de la psicología positiva ha despertado un grandísimo interés y expectación sobre los beneficios de aplicar el trabajo con recursos positivos a la terapia de la risa (y a otras terapias mente-cuerpo). En lugar de tratar de eliminar los estados de malestar, el terapeuta puede enseñar al individuo o paciente a funcionar óptimamente a pesar de tal condición o estado. Si desde la primera toma de contacto se incluyen las cualidades y experiencias positivas del individuo, la intervención terapéutica no sólo tendrá en cuenta la modificación o eliminación de "síntomas", sino también la construcción de potencialidades, por lo que se puede asumir un efecto terapéutico adicional. Por lo tanto, nacen con este moderno enfoque las terapias positivas y, entre ellas, la terapia positiva con risa, tal como nosotros la hemos definido, como una intervención complementaria a la terapia de la risa "general" y a la psicología positiva, con sus aportaciones y sus limitaciones24. No obstante, es importante tener en cuenta que el término "positivo" no pretende filtrar la realidad minimizando o eliminando la importancia de lo disfuncional o negativo ni asumir que las emociones positivas son buenas y las negativas son malas por derecho propio (sino en función de la situación o circunstancia en que se presentan) o recomendar que es necesario reír a todas horas, ser optimistas y felices (sino describir las consecuencias de tales rasgos), entre otras consideraciones. Tampoco es una novedad en cuanto a conceptos, sino en hacer posible que aumente el interés, la investigación, el equilibrio y la puesta en práctica de todo cuanto tiene que ver con la risa y los recursos positivos (frente a los negativos). No es un ejercicio de autoayuda o una disciplina mágica para alcanzar bienestar y la felicidad. Ni una herramienta de marketing oportunista. Sin embargo, en la trayectoria hacia su aplicabilidad, se enfrenta con una gran amenaza, común a otras disciplinas complementarias o alternativas en medicina: apartarse del método científico. Puede resultar arriesgadamente seductor aplicar "terapias positivas" basándose más en experiencias, dinámicas, intuición o creencias personales que en los hechos ("evidencia") que aporta la investigación biomédica. Los estudios realizados en las siguientes áreas de la medicina pueden orientar de la "evidencia" actualmente disponible sobre la terapia de la risa y sus aplicaciones: oncología30-33, alergia y dermatología34,35, inmunología36,37, neumología38-40, cardiología, endocrinología y metabolismo41-43, medicina interna y reumatología44, rehabilitación45,46, psiquiatría y psicología médica47-50, neurología y neuroimagen51-57, biofísica y acústica58-62, geriatría y envejecimiento63-65, pediatría66-68, obstetricia69, cirugía70-72, odontología73-75, enfermería y cuidado del paciente76-85, curas paliativas y atención a enfermos terminales86-93, atención primaria de salud94-97, epidemiología y salud pública98,99, medicinas complementarias y alternativas100,101 y educación y formación médicas102-104. No obstante, la dificultad de distinguir la risa del humor puede añadir limitaciones metodológicas en la valoración de los resultados, confusión u oportunismo adicional. De ahí que el terapeuta deba velar constantemente por su integridad y rigor científico, principal visión y misión de los profesionales de la salud que se adscriben a esta especialidad.
Terapia positiva con risa: aplicaciones prácticas
La risa es una de las emociones positivas más frecuentes y llamativas. Sus beneficios dependen no sólo de la expresión de la risa misma, sino de la emoción positiva subyacente, la hilaridad. Entre otras cualidades terapéuticas, la risa es un arma letal para destronar al pensamiento negativo. La risa consigue hacer disfrutar del verdadero yo. La estridente carcajada anula la cavilación. Y cuando ya se ha instalado como fortaleza, cuando los cimientos están sólidos, el cuerpo comienza a celebrarlo. Puede haber cambios espectaculares. La postura adquiere formas abiertas, flexibles y armónicas. El cuerpo y la mente ríen, y disfrutan e irradian salud, satisfacción y poder. Y el entorno se beneficia con dicho bienestar. De ahí que cada vez sean más los profesionales sanitarios que comienzan a aplicar risa y técnicas positivas en sus intervenciones terapéuticas. En los últimos años se ha desarrollado una serie de ejercicios, los ejercicios de felicidad o bienestar, destinados a trabajar y desplegar los recursos positivos de las personas105. La tabla 2 muestra algunos de los ejercicios de bienestar que se pueden ofrecer desde la terapia positiva con risa, tanto individualmente como en grupo, y de fácil implementación en la práctica clínica habitual como complemento o alternativa terapéutica. Los factores que pueden contribuir en su éxito incluyen los siguientes: a) creación de un contexto emocional generador de saboreo y flujo; b) incentivo para el cambio, a través de la creación compartida de nuevos puntos de vista, lenguajes y discursos; c) presencia simultánea de varios canales de comunicación y formatos de relación (risa, humor, lenguaje verbal y no verbal, arte, música, baile, en parejas, en grupo, entre otros), y d) postura esperanzada y hacia el futuro, que provee energía para actuar, relacionarse, comunicarse y fantasear de forma distinta. Un programa de terapia positiva con risa no está exento de posibles, aunque infrecuentes, limitaciones como la dificultad en algunos contextos para la relajación, la desinhibición y la liberación de la risa, sin autocensuras, barrera inicial para compartir o exponer algunos temas personales, o el desafío que puede suponer para personas con diferentes jerarquías de poder que comparten juntas la terapia.
Entre otras, una de las áreas de la medicina que más se puede beneficiar de las modernas aproximaciones de las terapias positivas es el ámbito de la salud mental y, en particular, los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad, de gran prevalencia en la sociedad actual. Ambos trastornos comparten la presencia de elevado afecto negativo, pero sólo la depresión se caracteriza por un afecto positivo bajo, por lo que el terapeuta trabajará reduciendo o eliminando el primero y también potenciando el segundo. Los profesionales sanitarios pueden ejercer un importante papel para difundir los beneficios de las "terapias positivas" y aplicarlas en condiciones reales, tanto para los pacientes como para ellos mismos.
